湘西自治州人民政府办公室 关于印发《湘西自治州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》的通知

各县市人民政府、湘西高新区管委会，州直有关单位：

《湘西自治州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》已经州人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

湘西自治州人民政府办公室

2022年8月26日

湘西自治州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则

第一章  总则

第一条  为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）精神，结合我州实际，特制定本实施细则。

第二条  本细则适用于我州城镇职工基本医疗全体参保人员。

第三条  遵循“尽力而为、量力而行、保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜”原则，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。

第二章  个人账户管理

第四条  在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按省级统一标准75元/月定额划入。灵活就业人员和单建统筹参保人员不划转个人账户，可按规定享受普通门诊统筹待遇。

第五条  个人账户的使用范围：

（一）主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

（二）可以用于支付：

参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

参保人员本人及其配偶、父母、子女，购买普惠型商业补充医疗保险的费用；

参保人员本人需缴纳的大额医疗费用补助费；

参保人员为其配偶、父母、子女购买城乡居民基本医疗保险的个人缴费费用；

其他符合国家、省有关规定的费用。

第六条  职工门诊统筹支付范围与基本医疗保险支付范围一致，即国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围，基本医疗保险支付范围外的不予支付。

第七条  参保人员办理基本医保关系在职转退休，从次月起为其变更个人账户计入比例和办法。

第八条  个人账户本金和利息为参保人员个人所有，可以结转和依法继承。职工调离本统筹区时，个人账户结余资金可随同转移或一次性拨付给本人。

第三章  门诊共济保障待遇

第九条  按照本细则调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

第十条  一个自然年度内，职工医保门诊统筹起付标准累计不超过300元，门诊统筹基金最高支付限额在职职工为1500元，退休人员为2000元。职工医保统筹基金支付的普通门诊医疗费用不计入当年参保人统筹基金年度最高支付限额。

参保人员在医保定点的医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，具体支付标准如下：

（一）一级医疗机构及基层医疗卫生机构不设起付标准，按70%比例支付；

（二）二级医疗机构起付标准为200元，按60%比例支付；

（三）三级医疗机构起付标准为300元，按60%比例支付。

第十一条  参保人员享受住院待遇期间，不享受门诊统筹和慢特病门诊待遇；享受“双通道”管理药品待遇的医疗费用，不同时享受门诊统筹待遇。职工医保慢特病门诊保障政策按照省医疗保障局统一规定执行。

第十二条  将符合条件的（纳入标准另行制定）定点零售药店提供的用药保障服务纳入基本医保门诊保障范围。参保人员可持定点医疗机构医保医师开具的门诊外配处方或通过医保电子处方流转方式在门诊统筹定点药店结算和配药，实行与定点医疗机构门诊就医相同的医保支付政策。

第十三条  探索将符合条件的（纳入标准另行制定）“互联网+医疗服务”纳入城镇职工门诊保障范围，按照互联网医院依托的实体定点医疗机构结算政策进行报销，执行线上线下医保同等支付政策。

第十四条  普通门诊统筹费用实行按项目付费，待条件成熟后，根据医疗机构特点和基金运行等情况，逐步探索建立按病种或按疾病诊断相关分组付费、基层医疗服务按人头包干付费、与慢性病管理相结合的医保复合型付费方式。

第十五条  普通急诊费用按普通门诊统筹政策支付，在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救）费用，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算；急诊抢救死亡的，参照住院政策支付。

第四章  费用结算

第十六条  参保人员凭本人的医保电子凭证或社保卡在门诊统筹定点医药机构发生的政策范围内普通门诊费用，应由个人负担的部分，可使用个人账户或现金与定点医药机构结算；应由统筹基金负担的部分，由定点医药机构按规定与医保经办机构结算。

第十七条  参保人员凭社保卡可在省内及跨省定点医疗机构使用统筹基金和个人账户直接结算普通门诊医疗费用。

第五章  监督管理

第十八条  严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设，创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。

第十九条  建立对个人账户全流程动态管理机制，全面加强医保行政监管和经办稽核，将门诊医疗费用纳入常态化监管范围，严肃查处造假欺诈、虚构医疗服务项目、过度诊疗、医疗保险个人账户套现等欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

第二十条  强化职工门诊统筹定点医药机构协议管理，建立健全适合门诊特点的医疗服务管理和考核体系，加强对门诊就诊率、转诊率、次均费用、费用结构等考核，引导定点医疗机构为参保人员提供规范、优质的诊疗服务。

第二十一条  各级医保部门要创新宣传方式，广泛开展宣传，准确解读政策，充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制的重要意义。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

第六章  附则

第二十二条  门诊共济保障待遇从2022年12月1日起实行，改进个人账户的计入办法从2023年1月1日起施行。本细则有效期五年。

第二十三条  本州原相关文件规定与本细则不一致的，以本细则为准，由州医疗保障局负责解释。