《湘西自治州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》解读

（一）细则起草的背景及意义

1.建立职工医保门诊共济保障机制的必要性

为贯彻落实《湖南省人民政府办公厅 关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）文件精神，更好解决我州职工医保参保人员门诊保障问题，实现职工医保基金内部结构更加优化，个人账户管理机制更加完善，职工医保制度更加公平可持续。

2.建立职工医保门诊共济保障机制的优越性

通过建立职工医保门诊共济保障机制推动职工医保门诊保障由过去的个人账户个人累计式保障转变为基金共济式保障，将基金用于有需要的人群的门诊保障，提升医保基金使用效率，支持医疗机构发展和医疗资源有效利用。同时，逐步改变“小病大治”的弊端，进而减轻参保人就医成本，实现“医疗、医保、患者”三方共赢。

（二）细则的主要内容

一是建立职工医保普通门诊统筹制度。参保人员在医保定点的就诊时，政策范围内门诊医疗费用，根据医疗机构的级别设定不同的起付标准和报销比例；一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。

二是改进个人账户计入标准和支付范围。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按照省里统一标准75元/月定额划入。

个人账户支付范围：参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用及参加城乡居民基本医疗保险、普惠性商业补充保险等的个人缴费。

三是明确职工医保门诊统筹费用结算的渠道。参保人员凭本人的社保卡在门诊统筹定点医药机构发生的政策范围内普通门诊费用，应由个人负担的部分，使用个人账户或现金与定点医药机构结算；应由统筹基金负担的部分，由定点医药机构按规定与医保经办机构结算。

四是加强职工医保门诊统筹的监督管理。

严格执行医保基金预算管理制度，健全医疗服务监控、分析和考核体系，建立对个人账户全流程动态管理机制，强化对医疗行为和医疗费用的监管，严厉打击各类欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

（三）政府信息公开属性

主动公开。

湘西州医疗保障局

2022年08月27日