推进紧密型县域医共体“五个一体化” 情况调查

推进紧密型县域医共体建设是深化医改的重要步骤和制度创新，是推动分级诊疗、促进优质医疗资源扩容下沉的重要抓手，也是满足人民健康需求的重要措施。近年来，湘西州全面铺开紧密型县域医共体试点建设，大力推广泸溪、凤凰、花垣等试点经验，努力实现急救、人员、药品、信息、考核“五个一体化”，县域医疗服务能力逐年提升。

边城镇中心卫生院病房

一、工作进展情况

（一）筑牢“生命线”，推进急救网络一体化。以5G智能急救建设为抓手，着力打造城区10分钟、乡镇30分钟急救圈，切实提高县域内抢救成功率。在州人民医院设立“120”急救中心，24小时受理急救电话。在各县市设立1个分中心+N个急救分站，将服务能力较强的基层医疗机构纳入院前急救网络管理，吉首地区还将部分州级医院纳入急救网络。推进“五大中心”与急救网络高效对接，成立了全州创伤、卒中联盟，发布了卒中急救地图，设立县级胸痛中心6个、卒中中心7个，急救体系不断健全。截至10月底，“120”电话受理率、10秒接听率、3分钟出车率均达100%，急救呼叫满足率99%以上，有力保障了人民群众生命安全和身体健康。全州共建立16家现场救护第一目击者培训基地，推进急救知识“五进”活动，目前全州共有2.1万人取得合格证书。

（二）组建“大家庭”，推进人员管理一体化。全州卫健系统创新人才统一管理机制，推行“县管乡用、乡聘村用”用人制度，保障每位高学历、高职称技术人才无“后顾之忧”，安心扎根基层。花垣县通过人才对口帮扶，乡镇卫生院服务能力不断提升，已有5所乡镇卫生院能开展下腹部手术，县域内就诊率超过90%，基层卫生院就诊率达59.71%。麻栗场镇中心卫生院、边城镇中心卫生院先后发挥紧密型县域医共体的人员统筹调配，成功从“死神”手中挽救多名急性心肌梗死患者。凤凰县建立县域医疗次中心，将全县26所乡镇卫生院划分为4大片区，由每个片区中心卫生院承担片区医疗中心诊疗职责，县级医疗机构逐年轮换帮扶。2023年下派常驻专家医生125人次，指导基层查房563次，开展学术讲座及技术指导78次，开展远程诊疗2467余例，所有乡镇卫生院均能开展6种以上中医药适宜技术服务项目，能开展一、二级手术的卫生院从1家增至5家，县级医疗机构三、四级手术占比较2019年增长5.8%，医疗服务能力明显提升。

（三）执行“两票制”，推进药品管理一体化。推动建立县域医共体内统一的药事管理制度，进一步优化流程，规范管理，做到药品统一管理、统一目录、统一采购、统一配送、统一支付。泸溪县创新实行“总药师制度”，在总药师的带领下全力推动药学服务从“以药品为中心”向“以病人为中心”的升级转型，推行药品、耗材在湘西州“三明”平台网上限价采购，统一配送，严格执行药品“两票制”，防止药品耗材价格虚高。县级医院采购基本药物金额和品种数比均达到50%，医共体成员单位达到75%以上，并形成常态化管理和逐年递增5%的工作机制。全面落实处方点评制度，处方合格率达95%，规范了医生处方行为，提升公立医院合理用药水平，有力保障群众用药安全。

（四）打造“云平台”，推进信息平台一体化。2020年以来，全州启动全民智慧健康信息平台建设，搭建标准化信息网络，目前已接入200余家医疗机构，实现县、乡、村互联互通。依托信息平台，推进31项医学检验检查结果互认，近年来公立医院门诊、住院次均费用降幅位于全省前列。永顺县农行投资1600万建设全县全民健康信息平台，通过县直3家医疗机构及45家卫生院信息化建设升级和改造，为医共体建设提供有力信息化支撑。古丈县为各级医疗机构配备“全科医生助手机器人”53台，将大数据、人工智能与远程医疗深度融合，取得了明显成效。凤凰县在医共体成员单位和省内三甲医院之间搭建远程诊疗平台，有效推进了“互联网+医疗”，使“下级检查、上级诊断”变为现实。

（五）用好“指挥棒”，推进管理考核一体化。围绕推动优质医疗资源下沉，重点考核牵头医院自身持续发展及带动成员单位服务能力提升，在提升县域就诊率、基层诊疗占比、医保基金支出等考核指标上见到实效。2023年，湘西州三级医院基层病种收治率同比下降12.96%，促进了分级诊疗。同比去年次均医疗费用下降337.54元、平均住院日降低0.53天、患者均次自付费用下降64.28元，CMI值增幅9.96%。凤凰县自2020年起实行一体化管理考核以来，基层医疗服务能力不断增强，患者满意度不断提高，医保基金扭亏为盈，2023年1-10月县域内门诊人次、住院人次，基层门诊人次、住院人次同比去年增长6.52%、4.7%、12.56%、2.8%，医共体管控结余留用资金连年递增，10月底结余3000余万元。

开展“第一目击者”急救培训，真正将急救技术普及到基层

二、存在问题

一是医疗资源总量不足。全州优质医疗资源在2家州级三级医院相对集中，县级医院及乡镇卫生院软硬件条件有所欠缺，医共体牵头医院“龙头”作用不明显。如古丈县大额住院人次占比仅5%。泸溪县乡镇卫生院标准化建设达标率在44.5%左右，4家卫生院“三大件”检查设备没有配齐。离县城较远的乡镇中心卫生院没有建成群众急需的诊疗科室，如妇产科、外科等，这些患者还需到县级医院就诊，加大患者负担。

二是分级诊疗机制不顺。初步统计，三级医院70%左右的病种，可以在县级以下医院诊疗，很多本应在基层就诊的患者，也到二、三级医院住院治疗。医保支付杠杆引导作用还未得到充分发挥，医保支付政策改革有待深入，乡镇、村一般诊疗服务费和家庭医生签约服务费未落实，保障力度不足。上级医疗机构很难将恢复期患者下转至基层医疗机构进行康复治疗，同时也缺乏有效的内在激励机制接受下转而来的患者，导致基层医疗资源闲置。

三是深度融合存在瓶颈。当前，县域医共体建设大多停留在服务与技术层面，在人、财、物方面难以实现有效高效统一，权责关系和医联体内部利益分配机制有待进一步完善。大部分县域医共体名为“紧密”实则“松散”，全链条、全方位、全周期的医疗健康服务还未真正实现一体化。各成员单位担心失去独立自主权，对一体化建设呈观望态度。

四是医保杠杆没有充分发挥。医保部门在药品目录上严格落实二级医院和一级医院用药目录，县级专家在成员单位根据患者需求需要使用二级用药目录，但是医保不予报销，因此，限制了成员单位诊疗业务拓展和服务能力提升。医保支付方式改革缺乏动力。2022年州直六家医院实际报销医保资金4250万元，占基金总量比例稳定在47%以上；而县级医院占比逐年下降，其中较弱的古丈县公立医院仅占17%。

三、相关建议

一是突出“紧密”二字，进一步明确部门职责。医保部门负责适时调整完善医疗服务价格，真正体现医务人员的劳动价值；编制部门负责按照县级医院和乡镇卫生院两种类型进行分类核定医共体编制，适当增加编制总量；财政部门负责对医共体建设加大经费保障力度；人社部门负责深化人事薪酬制度改革，在薪酬、职称评聘和职业发展等方面优先向基层倾斜，落实医共体内部人事分配自主权；卫健部门负责进一步放权，充分落实医共体经营自主权，强化医共体建设绩效考核评价体系，将考核结果与财政投入、医保支付以及领导干部薪酬、任免和奖惩等挂钩。

二是突出“能力”二字，进一步加强基层建设。进一步加大投入，在项目建设上给予基层医疗机构一定倾斜，切实改善医疗服务环境，为患者提供舒适的就医环境。配齐配优医疗检查检验设备，提高检查能力。加大县级医院临床重点专科建设与基层全科医生培养力度，推动县乡两级医疗服务能力提升，夯实县域医共体建设基础。以各地疾病谱以及家庭医生签约服务需求为导向，实现“一院一特色、一院一品牌”的特色专科建设全覆盖。

三是突出“下沉”二字，进一步完善分级诊疗。建议从国家层面进一步强化卫健、人社、医保等部门联动，通过“医疗、医保、医药”共同发力，明确对基层首诊患者和分级转诊患者提高报销比例、连续计算起付线；放开下转患者基层用药限制等政策措施，真正实现首诊在基层，常见病、多发病在基层，疑难病症及时转诊，康复治疗回基层的医联体运行良好格局。县级医院按功能定位，逐步减少常见病、多发病和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，增加危急重症、疑难复杂疾病的诊疗量占比，对未能落实功能定位的公立医院，适当减少医保资金支付额度。

四是突出“引导”二字，进一步赢得群众认可。当前群众对县域紧密型医共体的认知比较模糊，对其功能定位和利好政策不甚了解，对三甲医院盲目推崇。建议国家层面持续加大紧密型县域医共体建设宣传力度，利用主流新闻媒体深入开展宣传，让人民群众了解开展紧密型县域医共体建设的重要意义和现实需要，特别是分级诊疗制度、城乡医保报销政策等有关优惠措施，明白到县域医共体医院有序就医能够“少花钱、看好病”。