各县市人民政府、湘西高新区管委会，州直有关单位：

《湘西自治州医疗救助实施细则》已经州人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

湘西自治州人民政府办公室

2022年4月12日     

湘西自治州医疗救助实施细则

第一章 总则

第一条  为进一步健全完善医疗救助制度，根据《中共湖南省委 湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（湘发〔2021〕3号）和《湖南省人民政府办公厅关于印发<湖南省医疗救助办法>的通知》（湘政办发〔2021〕62号）精神，结合我州实际，特制定本实施细则。

第二条  医疗救助是基本医疗三重保障的兜底保障制度，通过政府资助困难群众参加城乡居民基本医疗保险，实施住院医疗救助和门诊医疗救助，最大限度防止困难群众因病致贫、因病返贫。

第三条  医疗救助遵循下列基本原则：政府主导、部门协作；救助水平与我州经济社会发展水平相适应；与基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、商业健康保险有效衔接、形成合力；公开、公平、公正、便民。

第四条  州人民政府负责统筹本地区医疗救助工作，统一本地区医疗救助基本政策、救助对象范围、救助方式和标准、工作流程；县市人民政府负责实施本地区医疗救助工作；乡镇人民政府（街道办事处）负责辖区内医疗救助申请受理、调查核实和基础资料审核等工作。医疗保障部门具体负责医疗救助工作的组织实施；民政部门负责特困供养人员、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、孤儿、事实无人抚养儿童、贫困重度残疾人认定，做好低收入人口的监测，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展，以及申请医疗救助对象的居民家庭经济状况核对工作；财政部门负责医疗救助资金的筹集和监督管理；乡村振兴部门负责做好防止返贫监测对象（即脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）的监测和基础信息共享；退役军人事务部门负责退役军人和其他优抚对象基础信息的确认；残疾人联合会负责残疾人残疾类别、等级的认定和基础信息的确认；卫生健康部门负责加强对医疗机构医疗服务行为的监督管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗；审计部门负责对医疗救助资金管理和使用情况的审计。

第二章 医疗救助对象范围

第五条  医疗救助对象分为三类：一类救助对象为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童（以下统称一类救助对象）；二类救助对象为最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象（以下统称二类救助对象）；三类救助对象为不符合第一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者（以下统称三类救助对象）。

第六条  第三类救助对象申请医疗救助，原则上应符合以下标准之一：

（一）向户籍所在地医保部门提出医疗救助申请之前12个月的家庭人均可支配收入较低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭财产不足以支付医疗费用自负部分的重病患者；

（二）医保政策支付范围内的年度个人自负医疗费用达到其家庭年可支配总收入的50%以上重病患者、因病致贫的大病患者。

第三章  医疗救助方式和标准

第七条  医疗救助标准根据资金筹集情况、政策范围内个人自负医疗费用、患病家庭负担能力等因素合理确定，分类分档确定救助比例和年度救助限额，根据经济社会发展水平逐步提高救助标准。

第八条  医疗救助的支付范围包括：救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等报销后，符合基本医疗保险政策支付范围内的自负费用；经省人民政府批准纳入我省罕见病保障范围的医疗费用负担（包括基本医保政策范围内维持诊疗必须的医疗费用、罕见病特殊药品费用）。下列医疗费用不纳入救助范围：

（一）到非医保协议医药机构就医、购药的费用或无正当理由未经转诊程序到县域外就医的医疗费用；

（二）保健、整形美容等发生的医疗费用；

（三）交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医疗费用；

（四）法律法规及政策规定的其他情形。

第九条  参保资助。对一类救助对象和二类救助对象中的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助；对其他二类救助对象（不含重度残疾人）参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%比例给予资助。在城乡居民医保集中参保缴费期对医疗救助对象实行同缴同补，个人只需按规定缴纳个人应缴部分资金；在城乡居民医保集中参保缴费期结束以后新增的各类困难人员不纳入当年参保缴费的资助范围。

第十条  住院医疗救助。救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围内的个人自负医疗费用，达到救助标准以上、10万元以内，按一定比例救助。

（一）一类救助对象：不设起付线，按照90%比例给予救助。

（二）二类救助对象：起付线按照我州上年度居民人均可支配收入的5%确定，起付线以上部分按照70%比例给予救助。

（三）三类救助对象：起付线按照我州上年度居民人均可支配收入的25%确定，起付线以上部分按照50%比例给予救助。

（四）对符合医疗救助条件的困难退役军人，在年度救助限额内，对照同类困难人员医疗救助标准提高10%比例给予救助。

上年度居民人均可支配收入为统计部门上年度公布的居民人均可支配收入。

第十一条  门诊医疗救助。患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象，个人门诊自负医疗费用较高，达到救助标准以上部分的金额，按一定比例救助。

（一）特殊疾病门诊救助。按照特殊疾病门诊病种范围实行救助，年度救助限额8000元。一类救助对象不设起付线，年度限额内个人自负医疗费用按照90%的比例给予救助；二类救助对象起付线为1000元，年度限额内个人自负医疗费用按照50%的比例给予救助。

（二）重特大疾病门诊医疗救助。对患恶性肿瘤（放化疗）、器官移植术后抗排异治疗、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、血友病、国家规定纳入医疗保障范围的罕见病需要长期门诊治疗的纳入重特大疾病门诊医疗救助，按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度限额范围。

第十二条  再救助制度。对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费用超过统筹区上年度居民人均可支配收入的25%，且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，政策范围内个人负担住院医疗费用达到再救助起付线以上，按照50%的比例进行再救助，年度最高支付限额8万元，防止发生因病返贫致贫。

第四章 医疗救助的申请、确认和结算支付

第十三条  一类、二类救助对象凭本人身份证和相关资料到户籍所在地州内“一站式”结算医保协议医疗机构就医时，直接享受医疗救助待遇，由协议医疗机构按规定即时结算应由医疗救助资金支付的费用；经转诊程序到州外医疗机构就医的，提供本年度的诊断病历和必要的病史证明材料，直接在医保经办窗口进行“一站式”结算。

第十四条  第三类救助对象和再救助对象经申请、公示、审核后按次享受医疗救助待遇。在申请医疗救助时，须持申请书、户口簿或居住证和民政、乡村振兴部门认定证明材料，提供本年度必要的病史证明材料和医疗费用结算单据，到户籍所在地乡镇人民政府（街道办事处）提出书面申请，乡镇人民政府（街道办事处）应当对申请人提交的申请材料进行审查，材料齐备的应予受理；材料不齐备的，应当一次性告知申请人补齐所有材料；申请人明显不符合医疗救助条件的，应当告知申请人不予受理的理由；无正当理由，不得拒绝。如遇突发性重特大疾病患者，应特事特办、及时审核。

乡镇人民政府（街道办事处）组织人员（至少保证有1名乡镇人民政府或街道办事处干部和1名村或社区居民委员会干部参加）在受理医疗救助申请后的10个工作日内完成入户调查和基础资料审核，并提出审核意见。县市医疗保障部门接到申报材料后，在10个工作日内完成对申报材料进行全面审核。对符合医疗救助条件的县市医疗保障部门在完成审核后10个工作日内将救助资金汇入救助对象银行账户。对不符合医疗救助条件的不予批准，并书面向申请人说明理由。乡镇人民政府（街道办事处）应当在每季度末，根据县市医疗保障部门当季审批的三类救助对象救助实施情况，在救助对象居住地（村、社区）固定公示栏进行公示，公示期为5个工作日，接受社会监督。

第十五条  全州统筹基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、医疗救助等医疗保障政策，建立起全州范围内政策协同、资金整合、信息共享、运行高效、管理规范的“一站式”结算服务平台，提高管理服务水平，方便办事群众。

第十六条  一类、二类救助对象在州内协议医疗机构就医，实行基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”结算，只需支付自负部分费用，应由医疗救助资金支付部分，协议医疗机构先行垫付，再由医疗保障部门定期结算。

第十七条  建立医疗救助信息管理系统和医疗救助台账，统一规范各类救助对象身份标识，健全医保与民政、乡村振兴、残联等部门信息共享机制，将各类救助对象纳入防止返贫致贫监测范围，监测就医行为、医疗费用支出和个人负担情况，及时更新基础数据，按规定落实医疗救助待遇。

第五章 资金筹集与管理

第十八条  医疗救助资金通过财政预算、福彩公益金、社会捐赠等多渠道筹集。州、县市医疗保障部门要根据救助对象规模、救助标准、医药费增长等因素科学测算医疗救助资金需求。省级下拨州医疗救助资金中的中央专项彩票公益金以及州、县市分成福彩公益金的45%纳入州、县市医疗救助资金范畴。同级财政部门根据资金需求以及上级财政部门补助资金、福彩公益金、社会捐赠资金情况，结合本地财力，统筹安排本级财政医疗救助资金，并纳入预算管理。

第十九条  州级财政统筹中央和省级财政医疗救助资金，根据全州上年度医疗救助资金支出规模，合理安排州级补助资金。

第二十条  州级财政部门会同医疗保障部门根据省级有关规定，按照因素法分配医疗救助资金。

第二十一条  要加强医疗救助资金使用管理，确保安全使用、管理规范。对脱贫攻坚期间农村建档立卡贫困人口医疗保障相关政策和项目的资金加强整合，全面实行基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障，实现本州范围内政策、管理、服务基本统一。

第二十二条  县市应坚持“量入为出、收支平衡、结余结转”的原则，对救助对象及时实施医疗救助。资助救助对象参加城乡居民医保的补助资金，在集中参保缴费期结束后一个月内，由县市医疗保障部门提出申请，经同级财政部门审核后核拨至基本医疗保险基金账户。“一站式”结算需要的医疗救助资金，由县市医疗保障部门提出申请，经同级财政部门审核后定期核拨至“一站式”结算资金专户，医疗保障部门按规定及时拨付至协议医疗机构资金账户。其余医疗救助资金按规定程序审核，并按规定及时汇入救助对象银行账户。

第六章  保障措施

第二十三条  各县市人民政府要加强医疗救助工作的管理，为医疗救助工作开展提供必要的组织条件和物质保证，按照医疗救助对象的数量、人员结构等因素健全完善医疗救助工作机制，落实医保经办工作经费，保障医疗救助工作的顺利开展。

第二十四条  建立健全医疗救助绩效评价考核体系，将医疗救助资金纳入医疗保障基金一体化监管范围，加强监督检查，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领医疗救助资金等违规违纪违法行为。

第二十五条  医疗救助对象采取虚报、隐瞒、伪造或以其他不正当手段骗取医疗救助资金的，依照湘政办发〔2021〕62号第二十五条执行。

第七章 附则

第二十六条 本细则自2022年1月1日起施行。各县市原有医疗救助相关文件规定与本细则不一致的，按照本细则规定执行。

本细则由州医疗保障局负责解释。