《湘西自治州医疗救助实施细则》解读

一、出台的背景及意义

为贯彻落实省委、省政府《关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施意见》和《湖南省人民政府办公厅关于印发的通知（湘政办发〔2021〕62号)》的精神，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障，建立健全防止因病致贫返贫的长效机制，结合我州医保工作的实际，出台了《湘西自治州医疗救助实施细则》。

二、细则的主要内容

细则共七章二十六条。

(一）明确医疗救助对象范围。医疗救助对象分为三类：一类救助对象为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童；二类救助对象为最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象；三类救助对象为不符合一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者。

(二）明确参保资助范围和标准。对一类救助对象和二类救助对象中的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助；对其他二类救助对象（不含重度残疾人）参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%比例给予资助。

(三）明确住院医疗救助标准。救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等报销后，符合基本医疗保险政策支付范围内的自负费用，达到救助标准以上、10万元以内，按一定比例救助。一类救助对象不设起付线，按照90%比例给予救助；二类救助对象起付线按照我州统计部门公布的上年度居民人均可支配收入的5%确定，按照70%比例给予救助；三类救助对象住院救助起付线按照居民人均可支配收入的25%确定，起付线以上部分按照50%比例给予救助。

(四）明确门诊医疗救助标准。按照特殊疾病门诊病种范围实行救助，年度救助限额不超过8000元。一类救助对象门诊救助不设起付线，年度限额内个人自负医疗费用按照90%比例给予救助；二类救助对象起付线为1000元，年度限额内个人自负医疗费用按照50%比例给予救助。对患重特大疾病：恶性肿瘤（放化疗）、器官移植术后抗排异治疗、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、血友病、国家和省规定的罕见病需要长期门诊治疗的纳入重特大疾病门诊医疗救助，按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度限额范围。

(五）建立再救助制度。对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内年度累计个人负担医疗费用超过统筹区上年度居民人均可支配收入的25%,且有返贫致贫风险的人员，按照50%的比例，年度最高支付限额为8万元进行再救助，防止发生因病返贫致贫。

(六）明确医疗救助的申请、确认和结算支付。一类、二类救助对象、尿毒症门诊透析患者凭本人身份证和相关资料到州内医保协议医疗机构就医时，直接享受医疗救助待遇；第三类救助对象（尿毒症门诊透析患者除外）和再救助对象，经申请、公示、审核后按次享受医疗救助待遇。

(七）明确医疗救助资金筹集与管理。各县市要稳妥将脱贫攻坚期地方开展的扶贫特惠保、财政兜底等其他医疗保障扶贫措施的资金平移并入医疗救助基金，确保政策有效衔接、制度可持续。医疗救助资金通过财政预算、福彩公益金、社会捐赠等多渠道筹集。各级医疗保障部门要根据救助对象规模、救助标准、医药费增长等因素科学测算医疗救助资金需求。各级财政部门根据资金需求以及上级财政补助资金和社会捐赠资金情况，结合本地财力，统筹安排本级财政医疗救助资金，并纳入预算管理。

州医疗保障局 

2022年4月12日